本文刊載於 美南日報 Wednesday, December 20, 2017 D8 版

「保險」是眾人為可能發生的財務風險透過責任分攤預做準備，不論商業保險或社會保險，被保險人理應定時繳付保費來維持機制運作；一旦有使用需要，自己得再負擔多少比例或定額費用，以及超過理賠上限費用該怎麼解決，通常會有許多方案讓顧客根據自身需求作選擇。若以Original Medicare來看，畢竟它只承保就診流程的部分費用，眾人通常要付約20%的自負額，為此再買補充保險Medigap與必須加入的處方藥計畫Part D，每月保費加總下來恐怕已相當可觀吧？

 

圖：Medicare的承保組合。（李元鐘）
前文說到光是Medigap便有十種方案可挑選，每個子計畫對各項目分別設有不同的理賠比例。然而「商業經營」模式滲入各行各業，醫療專業也敵不過「要獲利」這重要目標，長輩們想從現有醫療資源取得更好的「服務」，就連政府開辦的Medicare也得跟著進化，與民間共同推出「優惠計畫(Medicare Advantage)」，並以法令賦予Part C代號來強調它與Original Medicare的親密關係，不難想像這個計畫如何以「價廉物美」想吸引銀髮族的青睞。

圖：HMO與PPO的內容差異。（李元鐘）
醫療保險的主體除了保險公司，不外乎提供治療的醫療院所(醫生)與前往就診的被保險人(患者)，因此被保對象不分老少，以就診模式分類的「健康維護組織(HMO)」、「優選醫療機構(PPO)」或「定點服務組織(POS)」…等多種方案最為常見，最大差別便是看診醫生(醫院)是否加入保險公司醫療網絡，以及求診過程是否會濫用資源或被故意「輕症重報」。試想，如果醫院與醫生都願簽約服務為數眾多的被保險人，「以量制價」的先決條件自然能讓醫、病雙方與保險公司都感覺獲利；倘因病患越過家庭醫生的前期評估，直接找上專科醫生求診與接受檢查，甚至找上體制外的醫生而致帳單無法議價，保險公司當然會向被保險人斤斤計較，所以管控就診流程自然能讓保費計算合理調降，甚至值得保險公司給予更多福利來做預防保健工作。

在美國的醫療制度設計下，家庭醫生的真正定義是「基礎保健醫生(Primary Care Physician，簡稱PCP)」，一方面可就相關症狀、個人與家族疾病史與轉診程序，讓同為專業的家庭醫生替病患與專科醫生共商治療方向、程序與方法，另一方面保健醫生也是保險公司的看門人(Gatekeeper)，避免急診、專科檢查與特別昂貴藥物被不當使用。政府為老人開辦的Medicare需要借鏡民間實務經驗與管控專才，更要減輕老年人口不斷成長而激增的人力、物力負擔，所以Part C各項子計畫雖由政府審定公告，但與Original Medicare不同的是，老人家要改向民間保險公司投保，政府則會撥發經費補助保險公司，藉此降低向被保險人所應收取的保費；當然，這些「優惠」若能真正反應在保費與服務項目上，對長者日常生活便是一大「利多」。

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