本文刊载于 美南日报 Wednesday, December 20, 2017 D8 版

「保险」是众人为可能发生的财务风险透过责任分摊预做准备，不论商业保险或社会保险，被保险人理应定时缴付保费来维持机制运作；一旦有使用需要，自己得再负担多少比例或定额费用，以及超过理赔上限费用该怎么解决，通常会有许多方案让顾客根据自身需求作选择。若以Original Medicare来看，毕竟它只承保就诊流程的部分费用，众人通常要付约20%的自负额，为此再买补充保险Medigap与必须加入的处方药计画Part D，每月保费加总下来恐怕已相当可观吧？

图：Medicare的承保组合。（李元钟）
前文说到光是Medigap便有十种方案可挑选，每个子计画对各项目分别设有不同的理赔比例。然而「商业经营」模式渗入各行各业，医疗专业也敌不过「要获利」这重要目标，长辈们想从现有医疗资源取得更好的「服务」，就连政府开办的Medicare也得跟着进化，与民间共同推出「优惠计画(Medicare Advantage)」，并以法令赋予Part C代号来强调它与Original Medicare的亲密关系，不难想像这个计画如何以「价廉物美」想吸引银发族的青睐。

图：HMO与PPO的内容差异。（李元钟）
医疗保险的主体除了保险公司，不外乎提供治疗的医疗院所(医生)与前往就诊的被保险人(患者)，因此被保对象不分老少，以就诊模式分类的「健康维护组织(HMO)」、「优选医疗机构(PPO)」或「定点服务组织(POS)」…等多种方案最为常见，最大差别便是看诊医生(医院)是否加入保险公司医疗网络，以及求诊过程是否会滥用资源或被故意「轻症重报」。试想，如果医院与医生都愿签约服务为数众多的被保险人，「以量制价」的先决条件自然能让医、病双方与保险公司都感觉获利；倘因病患越过家庭医生的前期评估，直接找上专科医生求诊与接受检查，甚至找上体制外的医生而致帐单无法议价，保险公司当然会向被保险人斤斤计较，所以管控就诊流程自然能让保费计算合理调降，甚至值得保险公司给予更多福利来做预防保健工作。

在美国的医疗制度设计下，家庭医生的真正定义是「基础保健医生(Primary Care Physician，简称PCP)」，一方面可就相关症状、个人与家族疾病史与转诊程序，让同为专业的家庭医生替病患与专科医生共商治疗方向、程序与方法，另一方面保健医生也是保险公司的看门人(Gatekeeper)，避免急诊、专科检查与特别昂贵药物被不当使用。政府为老人开办的Medicare需要借镜民间实务经验与管控专才，更要减轻老年人口不断成长而激增的人力、物力负担，所以Part C各项子计画虽由政府审定公告，但与Original Medicare不同的是，老人家要改向民间保险公司投保，政府则会拨发经费补助保险公司，借此降低向被保险人所应收取的保费；当然，这些「优惠」若能真正反应在保费与服务项目上，对长者日常生活便是一大「利多」。

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